Доказательная медицина: Руководство для врачей

Доказательная медицина: Руководство для врачей / Г.П. Котельников, А.С. Шпигель. - Самара: СамГМУ, 2009.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА. Руководство для врачей.

Авторы:
- Котельников Геннадий Петрович - академик РАМН, лауреат Государственной премии России, дважды лауреат премии Правительства России, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, ректор ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
- Шпигель Александр Семенович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Рецензенты:
- заведующий кафедрой госпитальной терапии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», д.м.н., профессор И.Л. Давыдкин
- ректор ГОУ ВПО «Институт повышения квалификации специали­стов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края», д.м.н., профессор С.Ш. Сулейманов

1. Доказательная медицина — новая концепция клинического мышления

1.3. Трудности внедрения научно-обоснованной медицинской практики и пути их преодоления

На пути внедрения научно-обоснованной медицинской практики встречается немало трудностей.
G.Gyatt et al. отмечают наи­более важные:

• Большинство практических врачей не владеют принципами критической оценки публикаций, их пугает сложность овладе­
  ния такими навыками.
• Люди предпочитают быстрые и простые ответы. Меди цинские руководства в виде «поваренных книг» с однозначными и простыми рецептами имеют свою привлекательность.
• Научно-обоснованная медицинская практика требует дополнительных затрат времени и сил, что может восприниматься врачом как отвлечение от основной деятельности.
• Существует много клинических ситуаций, для решения ко торых не хватает научно-обоснованных фактов.
• Нет достаточной мотивации, чтобы менять свои привычки.

Совершенно нереально требовать от врача общей практики каждый раз самостоятельно отыскивать и критически оценивать факты, необходимые для решения клинической задачи, особенно в нашей стране, где ощущается острый недостаток в современной медицинской информации. Необходимо учитывать и то обстоя­тельство, что 80% медицинских публикаций в мире издается на английском языке. И, наконец, ни один практический врач просто физически не в состоянии осваивать колоссальный объем новой информации.

Оптимальное решение проблемы - привлечь экспертов, кото­рые, основываясь на принципах научно-доказательной медицины, подготовят информационный продукт для практических врачей в виде клинических рекомендаций, систематических обзоров, лите­ратурных дайджестов по важнейшим проблемам медицины.

1.4. Разработка научно-доказательных клинических рекомендаций по наиболее важным медицинским проблемам

В 90-е годы принцип подготовки клинических рекомендаций претерпел существенные изменения: от метода экспертных оценок и консенсуса перешли к современным методам отбора и критиче­ской оценки научных фактов. Обусловлено это тем, что клинические рекомендации потенциально могут иметь негативное влия­ние:

•     отражать мнения заинтересованных экспертов в ущерб на­
учным фактам и официально одобрять сомнительную практику;

• стать инструментом юридического диктата;
• рекомендации, разработанные на национальном уровне, могут не учитывать местных проблем;
• не учитывать специфики первичной медицинской помощи, если разработаны для специализированной помощи и наоборот;
• способствовать стандартизации «усредненных», а не оптимальных подходов;
• тормозить новации, мешать индивидуальному подходу к больному.
  

Обычно инициаторами клинических рекомендаций выступают профессиональные врачебные ассоциации или правительственные организации, образующие экспертные группы, в задачу которых входит изучение всей доступной литературы по определенному вопросу, ее критическая оценка с применением соответствующих современных принципов и формулирование четких рекомендаций. Данный подход получил широкое распространение за рубежом за последнюю четверть века.

Клинические рекомендации или руководство, основанные на доказательной медицине, это документы, где детально, точно и недвусмысленно прослежива­ется связь между каждым утверждением и научными данными, научные факты первенствуют над мнением экспертов.

Цель клинических руководств:

• внедрить в клиническую практику стандарты, основанные на современных строгих научных данных;
• облегчить процесс принятия решений;
• служить основой для оценки профессионального уровня и качества работы;
• улучшить клинические исходы.

Будучи внедренными в практику, хорошо составленные клини­ческие рекомендации обеспечивают, помимо прочего, колоссальный экономический эффект.
Характеристика доброкачественных клинических рекоменда­ций отражена в международном вопроснике оценки качества кли­нического руководства — AGREE и должна включать в себя:

• Четкое определение цели и области применения, популяции больных к которым применимы данные рекомендации.
• Соответствие рекомендаций взглядам лиц, для которых они предназначены.
• Строгость методов составления, включающая оценку процесса накопления и синтеза доказательств, которые были использованы при формулировании рекомендаций и будут использованы при их обновлении.
• Понятность изложения и форму представления.
• Применимость. Описание организационных, поведенческих и финансовых аспектов, связанных с внедрением клиниче­
  ских рекомендаций.
• Независимость составителей.
• Представление информации о возможном конфликте интересов.

1.5. Формирование базы данных систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований (систематические обзоры и мета-анализ)

Это направление активно развивается в рамках международ­ного содружества ученых, поставивших своей целью выявлять, систематизировать и обобщать результаты всех когда-либо опу­бликованных рандомизированных контролируемых исследований. Работа эта далеко не закончена, база данных постоянно пополня­ется за счет вновь опубликованных рандомизированных контролируемых исследований.

Литература

1. Бащинский С.Е. Evidence-based medicine и международный журнал медицинской практики // Международный журнал медицинской практики. - 1996. - № 1. - С. 6-11.
2. Власов В.В. Как читать медицинские статьи. Часть 1. Общий алгоритм оценки статьи // Международный журнал медицинской практики. - 1996. - № 1.
3. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2001.—392с.
   Двойрин В.В. Какие публикации заслуживают доверия практи­ческого врача? // Международный журнал медицинской практики. -1997.-№1.-С. 17-19.
4. Доказательная медицина. Ежегодный справочник / Пер. с англ.-М.: Медиа Сфера, 2002.-1400 с.
5. Единые требования к рукописям, представляемым в биомеди­цинские журналы. Международный комитет редакторов медицин­ских журналов// Международный журнал медицинской практи­ки.—1997.-- № 5.—С. 53- 64.
6. Котельников ГЛ., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика: Монография. - Са­мара, 2000.—116 с.
7. Котельников Г. П., Шпигель А. С., Кузнецов С. И., Лазарев В. В. Введение в доказательную медицину. Научно обоснованная ме­дицинская практика: Пособие для врачей. Утверждено УС МЗ РФ - Самара, 2001.-28 с.
8. Петров В.И., Недогода С.В. Медицина, основанная на доказа­тельствах: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, — 144 с.
9. Шпигель А.С. Доказательная медицина. Перспективы для гомотоксикологии. Монография. М.: Арнебия, 2004. - 224 с.
10. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиоло­гия: Монография / Пер. с англ. С.Е. Бащинского, С.Ю. Варшавско­го. - М.: Медиа Сфера, 1998. - 352 с.